施設基準について
厚生労働大臣が定める下記の施設基準に適合しているものとして、関東信越厚生局長に届出し、医療費を算定しています。
＜機能強化加算＞
「かかりつけ医」機能を有するとして、以下の取り組みを行っております。
・他の医療機関及び処方されている医薬品を把握し、必要な服薬管理を行います。
・専門医師又は専門医療機関へのご紹介をさせて頂きます。
・健康診断の結果等の健康管理に係る相談に応じています。
・福祉・保健サービスに係る相談に応じています。
・診療時間外を含む、緊急時の対応方法等に係る情報提供を行います。
・医療機能情報提供制度を利用して、かかりつけ医機能を有する医療機関等の地域の医療機関を検索できます。
＜外来感染対策向上加算・連携強化加算＞
院内感染予防対策として、必要に応じて次のような取り組みを行っております。
・感染防止対策チームを設置し、感染防止対策に関する事項を検討します。また、全職員でクリニック全体の感染防止対策の実務を行います。
・院内感染対策の基本的考え方や関連知識の習得を目的に、研修会を年2回実施します。
・感染性の高い疾患（インフルエンザや新型コロナウイルス感染症など）が疑われる場合は、一般診療の方と導線を分けた診療スペースを確保し対応します。
・標準的感染予防策を踏まえた院内感染対策マニュアルを作成し、従業員全員がそれに沿って院内感染対策を推進していきます。
・院内感染が発生又は疑われる場合は、職員は速やかに院長に報告を行い対応します。また、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合、保健所や専門機関と速やかに連携し対応します。
・感染症の流行に関して、ポスター等の掲示物で情報提供を行います。また、あわせて感染防止の意義、手洗い、マスクの着用などについて理解とご協力をお願いします。
・感染対策に関して、自衛隊中央病院様、世田谷医師会と連携体制を構築し、定期的に必要な情報提供やアドバイスを受け、院内感染対策の向上に努めています。
＜電子的診療情報連携体制整備加算2＞
・医師がオンライン資格確認を利用して取得した診療情報を、診療を行う診察室または処置室において閲覧または活用できる体制を有しています。
・マイナ保険証を促進するなど、医療DXを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいます。
・マイナ保険証の利用に関して、一定程度の実績を有しています。
・算定した診療報酬の区分・項目の名称及びその点数又は金額を記載した詳細な明細書を無料で交付しています。
＜明細書発行体制加算＞
医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しています。
尚、明細書には、使用された薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されます。
明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。
＜一般名処方加算＞
・後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みなどを実施しています。
・医薬品の供給状況や、長期収載品について医療上の必要があると認められない場合に、患者様のご希望を踏まえ処方等した場合は選定療養になること等を踏まえつつ、一般名処方の趣旨を説明させて頂きます。
・一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者さんに必要な医薬品が提供しやすくなります。
※一般名処方とは
お薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方箋に記載することです。そうすることで供給不足のお薬であっても有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、患者様に必要なお薬が提供しやすくなります。
※電子処方箋の発行が可能な医療機関です。
＜地域支援・外来医薬品供給対応体制加算1＞
・後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用に積極的に取り組んでいます。
・医薬品の供給が不足した場合に、医薬品の処方等の変更等に関して適切な対応ができる体制を整備しています。
・医薬品の供給状況によって投与される薬剤が変更になることが有ります。その際には、患者様にご案内・ご説明をさせて頂きます。
＜時間外対応加算3＞
当院を継続的に受診している患者様からの電話等による問い合わせに対し、標榜時間外の夜間の数時間は、原則として当院において対応できる体制があります。また、標榜時間内や標榜時間外の夜間の数時間に、やむを得ない事由により、電話等による問い合わせに応じることができなかった場合であっても、速やかに患者様にコールバックすることができる体制があり、当該の患者様にご案内をさせて頂いています。
＜夜間・早朝加算＞
当院が標榜している時間内の診療でも、平日：午後6時から、土曜日：12時からの受付は、加算の対象となります。
＜地域包括診療加算＞
・患者様の健康相談・予防接種に係る相談を受け付けております。
・患者様の状態に応じ、28日以上の長期投薬を行っております。また、希望があればリフィル処方箋を交付することもできます。
・介護保険制度の利用等に関する相談を行っており、介護支援専門員及び相談支援専門員からの相談にも対応します。
＜生活習慣病管理料＞
生活習慣病対策の一環として、厚労省は診療報酬を改定し、これまでの『特定疾患管理料』を廃止し、個人に応じた療養計画に基づきより専門的・総合的な治療管理を行う『生活習慣病管理料』へ移行しました。
本改定に伴い、高血圧・脂質異常症・糖尿病のいずれかを主病名とする患者様で、『特定疾患管理料』を算定していた方は、『生活習慣病管理料』へと移行します。
この度の改定によって、患者様には個々に応じた目標設定、血圧や体重、食事、運動に関する具体的な指導内容、検査結果を記載した『療養計画書』へ初回だけ署名（サイン）を頂く必要がありますので、ご協力のほどよろしくお願いします。
＜情報通信機器を用いた診療＞
「オンライン診療の適切な実施に関わる指針」を遵守し、オンライン診療を実施しております。
ただし、初診からオンライン診療を受ける場合、以下の処方については行うことができません。
・麻薬及び向精神薬の処方
・基礎疾患等の情報が把握できていない患者様に対する、特に安全管理が必要な薬品
（診療報酬における薬剤管理指導料１の対象になる薬剤）の処方
・基礎疾患等の情報が把握できていない患者様に対する8日以上の処方
特掲診察料
◎ プログラム医療医療機器等管理指導料
◎ 神経学的検査
◎ ニコチン依存症管理料
◎ ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影の施設基準
・ 16列以上64列未満のマルチスライスＣＴ装置
・ 1.5テスラ以上３テスラ未満のＭＲＩ装置
※ 但し、当院のＭＲＩは、３テスラです。当院のＭＲＩは、３テスラ未満ではありませんが、『施設基準』の施設共同利用率等により、３テスラ以上を算定していません。
◎ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注2に規定する持続陽圧呼吸療法充実管理体制加算
文書料等 保険外料金表
※原則として、ご本人様の申し出により発行いたします。
文書料等の保険外負担につきまして、実費のご負担をお願いしております。 2026年４月1日改定
| 文書区分 | 宛 先 等 | 料金（税込み） | ||
| 意見書 | 主治医の意見書 | 就労支援センター宛 | 初回 | ￥5,500 |
| 更新等 | ￥4,400 | |||
| 主治医意見書（介護保険） | 市区町村長宛 介護保険法に基づき市区町村が負担しています。 | |||
| 傷病手当金意見書 | 健康保険の適用 | 1通 | 保険点数100点 | |
| 当院所定の書式のもの | 医師の観察・診察に基づくもの | 1通 | ￥3,300 | |
| 証
明 書 |
領収証明書 ※領収書の再発行は出来ません | 1年度分（1月～12月の間） | １通 | ￥2,200 |
| 通院証明書・領収証明書等 | 所定の書式 簡易なもの1か月分 | 1通 | ￥550 | |
| 所定の書式 複雑なもの1年分 | 1通 | ￥2,750 | ||
| 国家公務員休業補償請求書 第4号様式「医師の証明」 | 1通 | ￥5,000非課税 | ||
| 「医療等の状況」 | 日本スポーツ振興センター宛 | 1通 | ￥0 | |
| 診
断 書 |
診断書 （当院所定の書式のもの）
※診察後、求めに応じて発行するもの |
簡易なもの | 1通 | ￥3,300 |
| 複雑なもの | 1通 | ￥5,500 | ||
| 健康診断用診断書
※就労診断書、入学診断書を含む |
簡易なもの（問診・聴打診等） | 1通 | ￥5,500 | |
| 複雑なもの（検査料は別途算定） | 1通 | ￥8,800 | ||
| 身体障害者診断書・意見書 | 所定の書式 | 1通 | ￥3,300 | |
| 自立支援医療診断書・意見書 | 所定の書式 | 1通 | ￥5,500 | |
| 海外派遣労働者用 健康診断書 | 通常書式 （検査料は別途算定） | 1通 | ￥11,000 | |
| 資格取得のための診断書 | 簡易なもの | 1通 | ￥3,300 | |
| 複雑なもの（検査料は別途算定） | 1通 | ￥5,500 | ||
| 自動車賠償責任保険 書式 | 明細書 | 1通 | ￥5,500 | |
| 診断書 | 1通 | ￥5,500 | ||
| 生命保険・損害保険診断書 | 通常のもの | 1通 | ￥5,500 | |
| 複雑なもの（後遺障害認定など） | 1通 | ￥11,000 | ||
| 高齢者施設入所用診断書
※かかりつけ患者様 のみに発行 |
1施設宛 | 1通 | ￥4,400 | |
| 上記と同時に他施設提出1施設 | 1通 | ￥2,200 | ||
| 成年後見用診断書 ※かかりつけのみ | 通常のもの | 1通 | ￥11,000 | |
| 海外旅行・留学用 英文診断書 | 簡易なもの | 1通 | ￥8,800 | |
| 複雑なもの（検査料は別途算定） | 1通 | ￥13,200 | ||
| 画像データの複写（コピー） | DVD 4Ｇ（ギガ）まで | 1枚 | ￥1,100 | |
※診断書等、書類の作成には、種類・内容により作成期間が異なります。受付にお尋ねください。
※金額は消費税10％を含みます。（非課税のものを除く）
